ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN EFUSI PLEURA

A.    Definisi

Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000)

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. (Price C Sylvia, 1995)

B.     Etiologi

1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.
2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.

Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :

*        Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik

*        Penurunan tekanan osmotic koloid darah

*        Peningkatan tekanan negative intrapleural

*        Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

C.    Tanda dan Gejala

*        Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas.

*        Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak.

*        Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.

*        Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).

*        Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.

*        Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

D.    Patofisiologi

Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya.

Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah.

E.     Pemeriksaan Diagnostik

*        Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum.

*        Ultrasonografi

*        Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).

*        Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH.

*        Biopsi pleura mungkin juga dilakukan

F.      Penatalaksanaan medis

q  Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co; gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis).

q   Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.

q  Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru.

q  Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut.

q  Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah plerektomi, dan terapi diuretic.

G.    Water Seal Drainase (WSD)

1.      Pengertian

WSD adalah suatu unit yang bekerja sebagai drain untuk mengeluarkan udara dan cairan melalui selang dada.

2.      Indikasi

a.       Pneumothoraks karena rupture bleb, luka tusuk tembus

b.      Hemothoraks karena robekan pleura, kelebihan anti koagulan, pasca bedah toraks

c.       Torakotomi

d.      Efusi pleura

e.       Empiema karena penyakit paru serius dan kondisi inflamasi

3.      Tujuan Pemasangan

*        Untuk mengeluarkan udara, cairan atau darah dari rongga pleura

*        Untuk mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura

*        Untuk mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap sebagian

*        Untuk mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada.

4.      Tempat pemasangan

a.       Apikal

ü                       Letak selang pada interkosta III mid klavikula

ü                       Dimasukkan secara antero lateral

ü                       Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura

b.      Basal

ü                       Letak selang pada interkostal V-VI atau interkostal VIII-IX mid aksiller

ü                       Fungsi : untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura

5.      Jenis WSD

·         Sistem satu botol

Sistem drainase ini paling sederhana dan sering digunakan pada pasien dengan simple pneumotoraks

·         Sistem dua botol

Pada system ini, botol pertama mengumpulkan cairan/drainase dan botol kedua adalah botol water seal.

·         System tiga botol

Sistem tiga botol, botol penghisap control ditambahkan ke system dua botol. System tiga botol ini paling aman untuk mengatur jumlah penghisapan.

H.    Pengkajian

1.                                                            Aktifitas/istirahat

Gejala : dispneu dengan aktifitas ataupun istirahat

2.                                                            Sirkulasi

Tanda : Takikardi, disritmia, irama jantung gallop, hipertensi/hipotensi, DVJ

3.                                                            Integritas ego

Tanda : ketakutan, gelisah

4.                                                            Makanan / cairan

Adanya pemasangan IV vena sentral/ infus

5.                                                            nyeri/kenyamanan

Gejala tergantung ukuran/area terlibat : Nyeri yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher, bahu, abdomen

Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi

6.                                                            Pernapasan

Gejala : Kesulitan bernapas, Batuk, riwayat bedah dada/trauma,

Tanda : Takipnea, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, retraksi interkostal, Bunyi napas menurun dan fremitus menurun (pada sisi terlibat), Perkusi dada : hiperresonan diarea terisi udara dan bunyi pekak diarea terisi cairan

Observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau kemps, penurunan pengembangan (area sakit). Kulit : pucat, sianosis,berkeringat, krepitasi subkutan

I.       Diagnosa Keperawatan

1.      Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), gangguan musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi.

Kemungkinan dibuktikan oleh : dispneu, takipneu, perubahan kedalaman pernapasan, penggunaan otot aksesori, gangguan pengembangan dada, sianosis, GDA taknormal.

Tujuan : pola nafas efektif

Kriteria hasil :

-          Menunjukkan pola napas normal/efektif dng GDA normal

-          Bebas sianosis dan tanda gejala hipoksia

Intervensi :

*        Identifikasi etiologi atau factor pencetus

*        Evaluasi fungsi pernapasan (napas cepat, sianosis, perubahan tanda vital)

*        Auskultasi bunyi napas

*        Catat pengembangan dada dan posisi trakea, kaji fremitus.

*        Pertahankan posisi nyaman biasanya peninggian kepala tempat tidur

*        Bila selang dada dipasang :

a.       periksa pengontrol penghisap, batas cairan

b.      Observasi gelembung udara botol penampung

c.       Klem selang pada bagian bawah unit drainase bila terjadi kebocoran

d.      Awasi pasang surutnya air penampung

e.       Catat karakter/jumlah drainase selang dada.

*        Berikan oksigen melalui kanul/masker

2.      Nyeri dada b.d factor-faktor biologis (trauma jaringan) dan factor-faktor fisik (pemasangan selang dada)

Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang

Kriteria hasil :

-          Pasien mengatakan nyeri berkurang  atau dapat dikontrol

-          Pasien tampak tenang

Intervensi :

*        Kaji terhadap adanya nyeri, skala dan intensitas nyeri

*        Ajarkan pada klien tentang manajemen nyeri dengan distraksi dan relaksasi

*        Amankan selang dada untuk membatasi gerakan dan menghindari iritasi

*        Kaji keefektifan tindakan penurunan rasa nyeri

*        Berikan analgetik sesuai indikasi

3.      Resiko tinggi trauma/henti napas b.d proses cidera, system drainase dada, kurang pendidikan keamanan/pencegahan

Tujuan : tidak terjadi trauma atau henti napas

Kriteria hasil :

-          Mengenal kebutuhan/mencari bantuan untuk mencegah komplikasi

-          Memperbaiki/menghindari lingkungan dan bahaya fisik

Intervensi :

*        Kaji dengan pasien tujuan/fungsi unit drainase, catat gambaran keamanan

*        Amankan unit drainase pada tempat tidur dengan area lalu lintas rendah

*        Awasi sisi lubang pemasangan selang, catat kondisi kulit, ganti ulang kasa penutup steril sesuai kebutuhan

*        Anjurkan pasien menghindari berbaring/menarik selang

*        Observasi tanda distress pernapasan bila kateter torak lepas/tercabut.

4.      Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan aturan pengobatan

Tujuan : Mengetahui tentang kondisinya dan aturan pengobatan

Kriteria hasil :

-          Menyatakan pemahaman tentang masalahnya

-          Mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup untuk mencegah terulangnya masalah

Intervensi :

*        Kaji pemahaman klien tentang masalahnya

*        Identifikasi  kemungkinan kambuh/komplikasi jangka panjang

*        Kaji ulang praktik kesehatan yang baik, nutrisi, istirahat, latihan

*        Berikan informasi tentang apa yang ditanyakan klien

*        Berikan reinforcement atas usaha yang telah dilakukan klien .

DAFTAR PUSTAKA

1. Baughman C Diane, Keperawatan medical bedah, Jakrta, EGC, 2000.
2. Doenges E Mailyn, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Ed3. Jakarta, EGC. 1999
3. Hudak,Carolyn M. Keperawatan kritis : pendekatan holistic. Vol.1, Jakarta.EGC. 1997
4. Purnawan J. dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Ed2. Media Aesculapius. FKUI.1982.
5. Price, Sylvia A, Patofisiologi : Konsep klinis proses-pross penyakit, Ed4. Jakarta. EGC. 1995.
6. Smeltzer c Suzanne, Buku Ajar Keperawatan medical Bedah, Brunner and Suddarth’s, Ed8. Vol.1, Jakarta, EGC, 2002.
7. Syamsuhidayat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Jakarta, EGC, 1997.
8. Susan Martin Tucker, Standar perawatan Pasien: proses keperawatan, diagnosis, dan evaluasi. Ed5. Jakarta EGC. 1998.

ASKEP BRONKIEKTASIS

KONSEP DASAR

A.       Pengertian.

§  Bronkiektasis merupakan kelainan morfologis yang terdiri dari pelebaran bronkus yang abnormal dan menetap disebabkan kerusakan komponen elastis dan muscular dinding bronkus ( Soeparman & Sarwono, 1990)

§  Bronkiektasis berarti suatu  dilatasi yang tak dapat pulih lagi dari bronchial yang disebabkan oleh episode pnemonitis  berulang dan memanjang,aspirasi benda asing, atau massa ( mis. Neoplasma) yang menghambat lumen bronchial dengan obstruksi ( Hudak & Gallo,1997). 

§  Bronkiektasis adalah dilatasi permanen abnormal dari salah satu atau lebih cabang-vabang bronkus yang besar ( Barbara E, 1998).

B.       Klasifikasi

Berdasarkan atas bronkografi dan patologi bronkiektasis dapat dibagi menjadi 3 yaitu :

1.      Bronkiektasis silindris

2.      Bronkiektasis fusiform

3.      Bronkiektasis kistik atau sakular.

C.       Etiologi

1.      Infeksi

2.      Kelainan heriditer atau kelainan konginetal

3.      Faktor mekanis yang mempermudah timbulnya infeksi

4.      Sering penderita mempunyai riwayat pneumoni sebagai komplikasi campak, batuk rejan,  atau penyakit menular lainnya semasa kanak-kanak.

D.       Patofiologi

Bronkiektasis

   Kekurangan Mekanisme                             Kelainan struktur konginetal              Penyakit paru primer

   Pertahanan yang didapat/                            (fibrosis kistik,sindroma kar-             (tomur paru, benda –

   Konginetal (Ig   gama                                  tagener,kurangnya kartilago                asing, Tb paru

   Antitripin alfa 1   )                                       bronkus )

 

    Pnemoni berulang                                         Terkumpulnya secret                        Obstruksi sal.nafas

    Kerusakan permanen                                  Kuman berkembang dan              Atelektasis,penyerap-

    pada dinding bronkus                                 infeksi bakteri pada din-              an udara di perenchim

                                                                        ding bronkus                                dan sekitarnya tersumbat

 

                                                                     Kerusakan pada jaringan otot         Tek. Intra pleura lebih

                                                                            dan elastin                                       negatif dari tek atmosfir

 

                                                               Kerusakan bronkus yang menetap                 Bronkus dilatasi

 

Ketidak efektifan batuk             kemampuan  bronkus untuk kontraksi      pengumpulan  secret,infeksi

                                                   berkurang dan selama ekspirasi                sekunder dan terjadi sirku-

                                                       menghilang.                                               lus.

               

    Inhalasi uap dan gas,aspirasi               

     Cairan lambung

                                                                     Kemampuan mengeluarkan                Mudah terjadi infeksi

Bagian Paru /lobus medium kanan             sektrek menurun

Ligna lobus atas kiri,segmen basal                                                           

Kedua lobus bawah                                                                  Bronkiektasis yang menetap

E.       Gambaran Klinis

Bronkiektasis merupakan penyakit yang sering dijumpai pada usia muda, 69 % penderita berumur  kurang dari 20 tahun. Gejala dimulai sejak masa kanak-kanak, 60 % dari penderita gejalanya timbul sejak umur kurang dari 10 tahun. Gejalanya tergantung dari luas, berat, lokasi ada atau tidaknya komplikasi.

F.        Tanda dan Gejala

1.      Batuk yang menahun dengan sputum yang banyak terutama pada pagi hari,setelah tiduran dan berbaring.

2.      Batuk dengan sputum menyertai batuk pilek  selama 1-2 minggu atau tidak ada gejala sama sekali ( Bronkiektasis ringan )

3.      Batuk  yang terus menerus dengan sputum yang banyak kurang lebih    200 - 300 cc, disertai demam, tidak ada nafsu makan, penurunan berat badan, anemia, nyeri pleura, dan lemah badan  kadang-kadang sesak nafas dan sianosis, sputum sering mengandung bercak darah,dan batuk darah.

4.      Ditemukan jari-jari tabuh pada 30-50 % kasus.

G.      Pemeriksaan Diagnostik

1.      Pemerisaan Laboratorium.

§  Pemeriksaan sputum meliputi Volume sputum, warna sputum, sel-sel dan bakteri dalam sputum.

Bila terdapat infeksi volume sputum akan meningkat, dan menjadi purulen dan mengandung lebih banyak leukosit dan bakteri. Biakan sputum dapat menghasilkan flora normal dari nasofaring, streptokokus pneumoniae, hemofilus influenza, stapilokokus aereus,klebsiela, aerobakter,proteus, pseudomonas aeroginosa. Apabila ditemukan sputum berbau busuk  menunjukkan adanya infeksi kuman anaerob.

§  Pemeriksaan darah tepi.

Biasanya ditemukan dalam batas normal. Kadang  ditemukan adanya leukositosis menunjukkan adanya supurasi yang aktif dan anemia menunjukkan adanya infeksi yang menahun.

§  Pemeriksaan urina

Ditemukan dalam batas normal, kadang  ditemukan adanya proteinuria yang bermakna yang disebabkan oleh amiloidosis, Namun Imunoglobulin serum biasanya dalam batas normal Kadan bisa meningkat atau menurun.

§  Pemeriksaan EKG

EKG biasa dalam batas normal kecuali pada kasus lanjut yang sudah ada komplikasi korpulmonal atau tanda pendorongan jantung. Spirometri pada kasus ringan mungkin normal tetapi pada kasus berat ada kelainan obstruksi dengan penurunan volume ekspirasi paksa 1 menit  atau penurunan kapasitas vital, biasanya disertai insufisiensi pernafasan  yang dapat mengakibatkan :

Ø  Ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi

Ø  Kenaikan perbedaan tekanan PO2 alveoli-arteri

Ø  Hipoksemia

Ø  Hiperkapnia

§  Pemeriksaan tambahan untuk mengetahui faktor predisposisi dilakukan pemerisaan :

o   Pemeriksaan imunologi

o   Pemeriksaan spermatozoa

o   Biopsi bronkus dan mukosa nasal( bronkopulmonal berulang).

2.      Pemeriksaan Radiologi.

·         Foto dada  PA dan Lateral

Biasanya ditemukan corakan paru menjadi lebih kasar  dan batas-batas corakan menjadi kabur, mengelompok,kadang-kadang ada gambaran sarang tawon  serta gambaran kistik dan batas-batas permukaan udara cairan. Paling banyak mengenai lobus paru kiri, karena mempunyai diameter yang lebih kecil kanan dan letaknya menyilang mediastinum,segmen lingual lobus atas kiri  dan lobus medius paru kanan.

·         Pemeriksaan bronkografi

Bronkografi tidak rutin dikerjakan namun bila ada indikasi dimana untuk mengevaluasi penderita yang akan dioperasi yaitu pendereita dengan pneumoni yang terbatas pada suatu tempat dan berulang yang tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah mendapat pengobatan konservatif  atau penderita dengan hemoptisis yang masif.

Bronkografi dilakukan sertalah keadaan stabil,setalah pemberian antibiotik dan postural drainage yang adekuat sehingga bronkus  bersih dari sekret..

H.       Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan adalah memperbaiki drainage sekret dan mengobati infeksi.

Penatalaksanaan meliputi :

·         Pemberian antibiotik dengan spekrum luas ( Ampisillin,Kotrimoksasol, atau amoksisilin ) selama 5- 7 hari pemberian

·         Drainage postural dan latihan fisioterapi untuk pernafasan.serta batuk yang efektif untuk mengeluarkan sekret secara maksimal

Pada saat dilakukan drainage perlu diberikan  bronkodilator  untuk mencegah bronkospasme dan memperbaiki drainage sekret. Serta dilakukan hidrasi yang adekuat untuk mencegah sekret menjadi kental dan dilengkapi dengan alat pelembab serta nebulizer untuk melembabkan sekret.

ASUHAN KEPERAWATAN.

A.       Pengkajian data dasar

1.      Riwayat atau adeanya faktor-faktor penunjang

·         Merokok produk tembakau sebagai factor penyebab utama

·         Tinggal atau bekerja daerah dengan polusi udara berat

·         Riwayat alergi pada keluarga

·         Ada riwayat asam pada masa anak-anak

2.      Riwayat atau  adanya faktor-faktor pencetus eksaserbasi seperti :

·         Allergen ( serbuk, debu, kulit, serbuk sari atau jamur)

·         Sress emosional

·         Aktivitas fisik yang berlebihan

·         Polusi udara

·         Infeksi saluran nafas

·         Kegagalan program pengobatan yang dianjurkan

3.      Pemeriksaan fisik berdasarkan focus pada system pernafasan yang meliputi :

Ø  Kaji frekuensi dan irama pernafasan

Ø  Inpeksi warna kulit dan warna menbran mukosa

Ø  Auskultasi bunyi nafas

Ø  Pastikan bila pasien menggunakan otot-otot aksesori bila bernafas :

§  Mengangkat bahu pada saat bernafas

§  Retraksi otot-otot abdomen pada saat bernafas

§  Pernafasan cuping hidung

Ø  Kaji bila ekspansi dada simetris atau asimetris

Ø  Kaji bila nyeri dada pada pernafasan

Ø  Kaji batuk (apakah produktif atau nonproduktif). Bila produktif tentukan warna sputum.

Ø  Tentukan bila pasien mengalami  dispneu atau orthopneu

Ø  Kaji tingkat kesadaran.

4.      Pemeriksaan diagnostik meliputi :

§  Gas darah arteri (GDA) menunjukkan PaO2 rendah dan PaCO2 tinggi

§  Sinar X dada memunjukkan peningkatan kapasitas paru dan volume  cadangan

§  Klutur sputum positif bila ada infeksi

§  Esei imunoglobolin menunjukkan adanya peningkatan IgE serum

§  Tes fungsi paru untuk mengetahui penyebab dispneu dan menentukan apakah fungsi abnormal paru ( obstruksi atau restriksi).

§  Tes hemoglobolin.

§  EKG ( peninggian gelombang P pada lead II, III, AVF dan aksis vertikal.

5.      Kaji persepsi diri pasien

6.      Kaji berat badan dan masukan rata-rata cairan dan diet.

B.       Diagnosa keperawatan

1.      Tak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret atau sekresi kental

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen dan kerusakan alveoli

3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah,produksi sputum, dispneu

4.      Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan proses penyakit kronis, malnutrisi.

5.      Ansietas berhubungan dengan takut kesulitan bernafas selama fase eksaserbasi,  kurang pengetahuan tentang pengobatan yang akan dilaksanakan

6.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas

C.       Intervensi.

1.         Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi   sekret, sekret kental.

Tujuan :

             Mempertahakan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/jelas.       

Kriteria hasil :

Menujukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas( batuk yang     efektif, dan mengeluarkan secret.     

Rencana Tindakan :

1.      Kaji /pantau frekuensi pernafasan.Catat rasio inspirasi dan ekspirasi

R/ Tachipneu biasanya ada pada beberapa derajat dapat ditemukan pada penerimaan atau selam stress/ proses infeksi akut. Pernafasan melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang disbanding inspirasi

2.      Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas

R/  Derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat /tak dimanisfestasikan adanya bunyi nafas.

3.      Kaji pasien untuk posisi yang nyaman,Tinggi kepala tempat tidur dan duduk pada sandaran  tempat tidur

R/  Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan mempergunakan gravitasi. Dan mempermudah untuk bernafas serta membantu menurunkan kelemahan otot-otot dan dapat sebagai alat ekspansi dada.

4.      Bantu latihan nafas abdomen atau bibir

R/   Untuk mengatasi dan mengontrol dispneu dan menurunkan jebakan udara

5.      Observasi karakteriktik  batuk dan Bantu tindakan untuk efektifan upaya batuk

R/   Mengetahui keefktifan batuk

6.      Tingkatan masukan cairan samapi 3000ml/hari sesuai toleransi jantung serta berikan hangat dan masukan cairan antara sebagai penganti makan

R/ Hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret,mempermudah pengeluaran.cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus. Cairan antara makan dapat meningkatkan distensi gaster dan tekana diafragma.

7.      Berikan obat sesuai indikasi

R/   Mempercepat proses penyembuhan.

2.         Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen dan   kerusakan alveoli.      

         Tujuan : Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan.     

        Kriteria :

GDA dalam batas normal, warna kulit membaik, frekuensi nafas 12-  24x/mt,bunyi nafas bersih, tidak ada batuk,frekuensi nadi 60-100x/mt,tidak dispneu.

  Rencana Tindakan :

1.   Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan serta catat penggunaan otot aksesori

R/  untuk mengevaluasi derajat distress pernafsan/ kronisnya suatu penyakit.

2.   Tingikan kepala tempat tidur dan Bantu untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas .Kaji / awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa

R/  Suplai oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk menurunkan kolaps jalan nafas.

3.   Dorong untuk pengeluaran sputum/ penghisapan bila ada indikasi

R/  Sputum menganggu proses pertukaran gas  serta penghisapan dilakukan bila batuk tidak efektif.

4.   Awasi tingkat kesadaran / status mental

R/ Manisfestasi umum dari hipoksia

5.   Awasi tanda vital dan status jantung

R/ Perubahan tekanan darah menunjukkan efek hipoksia sistemik pada fungsi jantung

6.   Berikan oksigen tambahan dan pertahankan ventilasi mekanik dan Bantu intubasi

R/  Dapat memperbaiki atau mencegah terjadinya hipoksia dan kegagalan nafas serta tindakan untuk penyelamatan hidup.

3.         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah,produksi sputum, dispneu

Tujuan  : Peningkatan dalam status nutrisi dan berta badan pasien

Kriteria hasil :

Pasien tidak mengalami kehilangan berat badan lebih lanjut atau mempertahankan berat badan.

      Rencana tindakan :

            1.      Pantau masukan dan keluaran tiap 8 jam, jumlah makanan yang dikonsumsi serta timbang berta badan tiap minggu.

R/ Untuk mengidentifikasi adanya kemajuan atau penyimpangan dari yang diharapkan

            2.      Ciptakan suasana yang menyenangkan ,lingkungan yang bebas dari bau selama waktu makan

R/ suasana dan lingkungan yang tak sedap selama waktu makan dapat meyebakan anoreksia

            3.      Rujuk pasien ke ahli diet untuk memantau merencanakan makanan yang akan dikonsumsi

R/ Dapat membantu pasien dalam merencanakan makan dengan gisi yang sesuai.

            4.      Dorong klien untuk minum minimal 3 liter cairan perhari, jika tidak mendapat infus.

R/ untuk mengatasi dehidrasi pada pasien

4.         Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan proses penyakit kronis, malnutrisi.

Tujuan : Tidak terjadi/ adanya gejala –gejala infeksi

Kriteria hasil :

Tidak terjadi infeksi suhu tbuh berkisar 36-37 ⁰c,Sel darah putih 5000-10000/mm.batuk produktif tidak ada.

      Rencana intervensi :

1.       Pantau suhu pasien tiap 4 jam, hasil kultur sputum dan hasil pemeriksaan leokusit serta warna dan konsistensi sputum

R/  Untuk mengidentifikasi  kemajuan yang dapat dicapai dan penyimpangan dari sasaran yang diharapkan ( infeksi yang mungkin terjadi ).

2.       Lakukan pemeriksaan sputum untuk pemeriksaan kultur.

R/Dapat membantu menegakkan diagnosa infeksi saluran nafas dan mengidentifikasi kuman penyebabnya.

3.       Berikan nutrisi yan adekuat

R/ malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahan terhadap infeksi.

4.       Berikan antibiotik sesuai anjuran dan evaluasi keefektifannya

R/ Sebagai pencegahan dan pengobatan infeksi dan mempercepat proses penyembuhan.

5.         Ansietas berhubungan dengan takut kesulitan bernafas selama fase eksaserbasi,  kurang pengetahuan tentang pengobatan yang akan dilaksanakan.

Tujuan : Hilangnya ansietas

Kriteria hasil :  Ekspresi wajah rileks, frekuensi nafas antara 12-24 x/mt,frekuensi   nadi 60-100x/mt.

Intervensi Keperawatan :

1.      Selama periode distress pernafasan akut :

§  Batasi jumlah dan frekuensi pengunjung

§  Mulai berikan oksigen lewat kanula sebanyak 2 ltr/mt

§  Demontrasikan untuk kontrol pernafasan

§  Ijinkan seseorang untuk menemani pasien

§  Pertahankan posisi fowler dengan posisi lengan menopang

R/  Membantu pasien untuk mengontrol keadaannya dengan meningkatkan relaksasi  dan meningkatkan jumlah udara yang masuk paru-paru

2.      Hindari pemberian informasi  dan instruksi yang bertele-tele/sederhana mungkin ketika pasien mengalami distress dan lakukan pendekatan dengan pasien secara tenang dan menyakinkan.

R/   Pasien dapat menerima sedikit informasi dalam keadaan gelisah dan terlalu banyak informasi dapat meningkatkan ansietas dan memberitauhkan apa yang diharpkan makakan dapat membantu penurunan ansietas.

3.      Gunakan obat sedatif sesui dengan yang diresepkan.

R/ Obat penenang dapat mengontrol tingkat ansietasnya.

6.         Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas

Tujuan :Klien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas

Kriteria hasil :

 Menurunnya keluhan tentang napas pendek dan lemah dalam melaksanakan aktivitas

Rencana Tindakan

1.                              Pantau nadi dan frekuensi nafas sebelum dan sesudah aktivitas

R/  Mengidentifikasi kemabali penyimpangan tujuan yang diharapkan

2.   Berikan bantuan dalam melaksanakan aktivitas sesuai yang diperlukan  dan dilakukan secara bertahap

R/  Dapat mengurangi pengunaan energi yang berlebihan

3.   Anjurkan makanan dalam porsi kecil tapi sering dengan makanan yang mudah dikunyah.

R/  Makanan dalam porsi besar sasah dikunyah dan memerlukan banyak energi